Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią ogłoszenia w Monitorze Sądowym i Gospodarczym z dnia 5 maja 2008 roku w sprawie emisji akcji serii G VIAGUARA S.A. oraz Statutem Spółki VIAGUARA S.A. i akceptuję zawarte w nim warunki Publicznej Oferty. Jest mi znana treść Statutu Spółki VIAGUARA S.A. i zgadzam się na jego brzmienie.

Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii G zgodnie z zasadami opisanymi w ogłoszeniu w Monitorze Sądowym i Gospodarczym oraz Statucie Spółki VIAGUARA S.A. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty Akcji serii G, a także przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Ponadto wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonywanym przez niego zapisem na Akcje serii G przez dom maklerski przyjmujący zapis oraz Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji serii G oraz, że upoważnia te podmioty do otrzymania tych informacji.