Niniejszym oświadczam, iż:
- Na koniec dnia 4 lutego 2010 r. (dzień prawa poboru) byłem (am) akcjonariuszem Spółki - dotyczy zapisu dodatkowego
- Jest mi znana treść Prospektu Emisyjnego i Statutu Spółki; wyrażam zgodę na brzmienie Statutu Spółki i akceptuję warunki Oferty Publicznej;
- Zgadzam się na przydzielenie mi Akcji serii I zgodnie z zasadami przydziału opisanymi w Prospekcie Emisyjnym;
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej w szczególności przetwarzanie danych przez Spółkę, Oferującego i Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. oraz oświadczam, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie; Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania;
- Wyrażam zgodę na przekazywanie przez podmiot przyjmujący niniejszy zapis, objętych tajemnicą zawodową informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje serii I: Spółce, Oferującemu oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w  zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej  oraz upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.