Oświadczam, że:

- zapoznałem się i akceptuję warunki Publicznej Zamkniętej Oferty Akcji Serii D spółki DENT–A-MEDICAL S.A. opisane w
opublikowanej uchwale Walnego Zgromadzenia Spółki oraz ogłoszeniu, oraz akceptuję brzmienie Statutu Spółki,
- zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Serii D, zgodnie z zasadami opisanymi w uchwale Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia
14.04.2010 roku oraz w przepisach art. 436 KSH,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Zamkniętej
Oferty Akcji Serii D DENTA–A–MEDICAL S.A., przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych
osobowych i ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
- przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych
osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii D przez dom maklerski przyjmujący
zapis, Emitentowi oraz obsługującemu emisję, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii D oraz, że
upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.