Oświadczam, że na koniec dnia 18 maja 2010 r. (dzien prawa poboru) byłem(am) akcjonariuszem Spółki. - dotyczy zapisu dodatkowego
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Prospektu Emisyjnego Akcji Nowej Emisji Spółki i akceptuję warunki oferty publicznej Akcji Nowej Emisji. Zgadzam się na przydzielenie Akcji Nowej Emisji zgodnie z zasadami zawartymi w Prospekcie Emisyjnym Akcji Nowej Emisji Spółki.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego treść.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji oraz oferty publicznej Akcji Nowej Emisji, oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo do wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Nowej Emisji przez podmiot przyjmujący niniejszy zapis Spółce oraz Krajowemu Depozytowi Papierów Wartościowych S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji oraz oferty publicznej Akcji Nowej Emisji oraz że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
Ponadto oświadczam, że składając ten zapis nie znajduję się na terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki, oraz że zapisuję się na Akcje Nowej Emisji (i) poza terytorium Stanów Zjednoczonych Ameryki w ramach „transakcji zagranicznej” (ang. „offshore transaction”) jak zdefiniowano w i w oparciu o Regulację S uchwaloną na postawie amerykańskiej ustawy o papierach wartościowych z 1933 r. z pózn. zm. (ang. United States Securities Act of 1933) oraz (ii) nie w wyniku „działań nakierowanych na sprzedaż” (ang. „directed selling efforts”) jak zdefiniowano w ww. Regulacji S.